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市医保局探索“网格化”管理机制 提升医保基金监管质效

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《泰兴医保》
　　泰兴市医保局积极落实国家、省关于推进医疗保障基金监管制度体系改革系列工作部署，坚持源头治理、综合施治，出台《泰兴市医保基金网格化监管实施方案（试行）》，对全市定点医药机构实行“网格化”管理。截至目前，联合360名乡镇网格员完成对全市543家药店、91家诊所、42家医院的全覆盖检查，查实定点医院挂床住院81人，查处违规经营定点药店12家，追回违规费用16981元，罚款28838元，将3家医药机构列为一般失信。通过“泰兴医保”公众号及定点药店群进行典型案例通报，形成强力震慑。

　　一、适应改革形势，实行网格监管
　　泰兴市2022年常住人口99.02万，现有医院52家，药店543家，诊所91家，遍布全市各乡镇街道，而目前从事医保基金监管工作仅有4人，力量较为薄弱。随着今年职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施，医院门诊部（诊所）、定点药店职工医保门诊统筹报销通道放开，监管范围和内容明显增加，难度不断加大。
　　为应对新形势新挑战，泰兴医保局提请市政府印发《关于印发泰兴市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见的通知》，明确提出“建立综合监管制度，建立市、镇(街道)、村(社区)医保基金监管网格”，按照“便于管理、规模适度、全面覆盖”原则定格定人定责，突出市对所辖镇(街道)、村(社区)网格监管责任落实监督。

　　与此同时，围绕如何落实新监管体系下的管理运作模式，成立调研小组，多次与网格化中心对接，实时掌握网格化监管经验动态，前往部分乡镇开展实地调研、征求多方意见，全面摸清乡镇（街道）网格队伍结构和底数。

　　二、建构监管体系，搭建履职平台
　　一是搭建医保网格化组织架构。以17个乡镇（街道）为单位，全覆盖组建基金监管网格，由乡镇（街道）分管负责人任网格长，责任科室负责人、局分工人员任副网格长，村（社区）协理员或村居干部为网格员，明确落实网格化监管责任区域。

　　二是明确医保网格员具体工作职责。一是主动做好政策宣传，及时收集汇总所辖网格内群众意见建议；二是开展日常巡查，对网格内医药机构不规范服务行为及时劝阻；三是发现违法违规使用医保基金行为时，尽可能收集证据，配合执法人员开展医疗保障执法工作。

　　三是公开医保监管激励办法。调动网格员参与医保监管的积极性，公开监管工作奖励办法，明确各网格员提供的违规骗保线索经查证属实的，根据《泰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》规定，按照违规金额给予一定比例的奖励，最低200元、最高达20万元。
　　三、强化队伍管理，落细监管举措
　　一是人员保障方面。将全市医药机构名单下发至各个乡镇（街道），由各乡镇（街道）择优选取网格员申报，每名网格员负责1-2家医药机构，17个乡镇（街道）合计选出360名医保网格员，明确工作职责，制定责任清单，公开薪酬标准，确保网格员全心全意投入到基金监管工作。

　　二是制度保障方面。定制医保网格员证件，在定点医药机构显著位置张贴网格化监管公示表，公示网格员姓名、电话、巡查内容等信息，方便受理处置和群众监督。同时，多次召开线上线下培训会，督促定点医药机构配合网格员工作，排除监管阻力。

　　三是能力保障方面。聚焦“素质高、业务强、有担当、敢作为”的网格队伍建设要求，组建四支宣讲队，分赴各乡镇（街道）对网格员进行政策讲解、业务培训，并实地跟踪了解网格化监管开展情况，与网格员合作开展检查，以查促学、以查促办，持续提升网格员能力水平，确保网格化监管取得实效。

来源：泰兴市医保局
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